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颅内细小动脉瘤的印象学确诊与血管内医治

时刻:2013-02-07  来历:中华外科杂志官方网站  作者:陆军 王大明 刘加春等 【仿制共享】【谈论-纠错】【告发

  直径≤3mm的颅内动脉瘤在传统脑血管造影的检出率不高,以往多在其他症状性颅内动脉瘤的开颅夹闭术中偶尔发现;大都呈扁平或椭圆形,瘤壁薄,不适合手术夹闭;尸检研讨显现这类动脉瘤瘤壁的安排成分与大型动脉瘤有所不同[1]。Yasargil[2]将这类巨细、形状和结构有必定特殊性的小动脉瘤称为微动脉瘤(microaneurysms)或婴儿动脉瘤(baby aneurysms)。近年来,跟着各种印象学查看技能的不断发展,越来越多直径≤3 mm的颅内动脉瘤被确诊。与此同时,血管内栓塞因其效果牢靠、伤口相对小等长处被广泛用于颅内动脉瘤的医治,其间即包含部分直径≤3mm的动脉瘤。现在,大都医生将这类直径≤3mm的颅内动脉瘤称为颅内细小动脉瘤(very small aneurysms或tiny aneurysms),本文现就其印象学确诊与血管内医治的现状做如下总述。?LsB印象园lqdeg7zem.com

  一、颅内细小动脉瘤的检出率LsB印象园lqdeg7zem.com

  现在,关于颅内细小动脉瘤的检出率没有见专题报导,关于其占一切颅内动脉瘤的构成比各家报导也不一致。尸检研讨显现:约15%的颅内动脉瘤直径≤3mm[3-4]。Yasargil[2]总结了其在1967年至1996年开颅手术医治的2108例颅内动脉瘤患者,其间11.2%的患者在暴露症状性动脉瘤时被发现兼并有其他细小动脉瘤;而在其同期手术医治的1012个症状性颅内动脉瘤以及术中发现兼并的其他377个共1389个颅内动脉瘤中,12.2%的直径≤2mm。Karasawa等[5]和Inamasu等[6]别离报导有3.7%和4.9%的颅内动脉瘤患者,在开颅夹闭术中被发现兼并有其他直径≤2mm的动脉瘤。Weir等[7]回忆了1967年至1987年开颅手术医治的507个颅内动脉瘤,其间细小动脉瘤占13.2%。而在van Rooij等[8]1995年至2008年运用血管内栓塞医治的1295个颅内动脉瘤中,15.1%的直径≤3mm。LsB印象园lqdeg7zem.com

  尸检研讨显现:决裂颅内动脉瘤中16.5%的直径≤3mm,而未决裂动脉瘤中细小动脉瘤的份额可高达53.8%[3-4]。Weir等[7]手术医治507个颅内动脉瘤,决裂动脉瘤中6.2%的直径≤3mm,而未决裂动脉瘤中27.1%的直径≤3mm。Nguyen等[9]运用血管内医治682个决裂颅内动脉瘤,其间细小动脉瘤占8.8%。LsB印象园lqdeg7zem.com

  二、颅内细小动脉瘤的印象学确诊?LsB印象园lqdeg7zem.com

  颅内动脉瘤的印象学确诊现在首要依托数字减影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)等。White等[10]回忆1988年至1998年的38项关于颅内动脉瘤CTA或MRA查看的专题研讨,成果显现:颅内动脉瘤直径>3mm时,MRA和CTA确诊的敏感度别离可达94%和96%,而动脉瘤直径≤3mm时,MRA和CTA的敏感度仅为38%和61%。Korogi等[11]也陈述动脉瘤直径<3mm时,CTA确诊的敏感度为64%。64排CTA与以往的4排、16排CTA比较,其确诊细小动脉瘤的敏感度并无显着进步,特别在区别后交通动脉开始部动脉瘤与漏斗样扩张以及确诊床突旁细小动脉瘤等方面仍有限制[12]。比较而言,近期的双源数字减影去骨CTA与双能直接去骨CTA(DE-CTA)确诊细小动脉瘤的敏感度和特异度均有所进步,Zhang等[13]以三维旋转血管造影为参照,发现DE-CTA确诊细小动脉瘤的敏感度为80.0%,特异度可达100%。?LsB印象园lqdeg7zem.com

  二维DSA确诊细小动脉瘤也有必定限制,特别是当动脉瘤坐落两个动脉之间或被挨近的大型动脉瘤遮挡时,二维DSA易漏诊或误将其当成血管襻或是挨近动脉瘤的一部分;部分扁平形细小动脉瘤也不易为二维DSA所发现。比较之下,三维旋转血管造影能够从恣意空间视点调查脑血管和动脉瘤的立体结构以及血管的内部状况,其确诊细小动脉瘤的灵敏度和特异度更高[14]。van Rooij等[15]则引荐:关于置疑颅内动脉瘤的患者,如能合作,可直接进行3或4根血管的三维旋转血管造影查看,而不必先做二维DSA。但需求留意的是:现在二维DSA的图画分辨率仍比三维旋转血管造影高,有时需求从后者的图画中选取适宜的视点,再进行二维DSA查看,以更好的显现动脉瘤的“实在”形状,特别是瘤颈的巨细;Brinjikji等[16]也以为,与三维旋转血管造影比较,二维DSA上丈量的瘤体/瘤颈比值愈加精确,这对细小动脉瘤的医治及印象随访特别重要。?LsB印象园lqdeg7zem.com

  三、颅内细小动脉瘤的医治?LsB印象园lqdeg7zem.com

  关于未决裂细小动脉瘤医治的必要性现在尚无结论。前期以为细小动脉瘤很少决裂或引起其他临床症状[1,17]。世界未决裂颅内动脉瘤研讨(ISUIA)-1[18]显现:直径<10mm的未决裂动脉瘤决裂危险相对较低。但也有研讨标明小动脉瘤决裂也可引起广泛蛛网膜下腔出血(SAH),其医治成果与大动脉瘤并无差异[19]。Salary等[20]则以为,动脉瘤性SAH患者的出血量及其临床预后与动脉瘤的巨细并无相关性。而近期的几项专题研讨也提示:决裂出血的细小动脉瘤或许并不罕见[8-9,16,21]。LsB印象园lqdeg7zem.com

  1.开颅手术医治:许多细小动脉瘤是在其他症状性颅内动脉瘤夹闭术中偶尔发现的“附加”动脉瘤;这些动脉瘤一般瘤壁很薄,部分瘤颈较宽,乃至呈“扁平形”,夹闭手术术中决裂以及术后载瘤动脉狭隘的危险高,以往多选用双极电凝动脉瘤壁或运用肌肉、筋膜等进行包裹手术医治,长时间随访显现其动脉瘤再成长及再出血率较低[22];但Karasawa等[5]仍以为关于那些瘤颈尚窄的细小动脉瘤,仍是应尽量选用各种夹闭手术医治。?LsB印象园lqdeg7zem.com

  2.血管内医治:细小动脉瘤的体积小、瘤壁薄,以往的弹簧圈体积较大,不能很好的在动脉瘤内环绕,术中穿破动脉瘤壁的危险高;因而,细小动脉瘤特别是决裂细小动脉瘤,曾被以为是弹簧圈栓塞医治的相对禁忌证。Cognard等[23]回忆1992年至1996年运用弹簧圈栓塞医治236个颅内动脉瘤,27个栓塞失利,其间11个为细小动脉瘤。?LsB印象园lqdeg7zem.com

  近年来,跟着血管内医治理念、操作技能的进步以及弹簧圈、微导管等资料的改善,栓塞医治细小动脉瘤的报导逐步添加。现有研讨显现:血管内栓塞医治颅内细小动脉瘤的技能成功率较高,尽管术中动脉瘤决裂危险仍偏高,但对患者的临床预后好像影响不大。Ioannidis等[21]陈述弹簧圈栓塞医治97个细小动脉瘤,其间87?6%为决裂动脉瘤,技能成功率为94.8%,69.6%的动脉瘤栓塞彻底,动脉瘤术中决裂发生率为4.1%,血栓栓塞并发症发生率为3.1%,5.3%的动脉瘤再成长、再行栓塞医治。van Rooij等[8]运用弹簧圈栓塞医治196个细小动脉瘤,其间76%为决裂动脉瘤,手术致残率为2.1%,致死率为1.1%,94.9%的动脉瘤栓塞彻底或仅有瘤颈少数残留,术后1个月内再出血的份额为1.0%;与同组中大型动脉瘤比较,细小动脉瘤术中决裂的份额高(7.7%比3.6%,P=0.018),栓塞致残及致死率稍低(3.2%比5.5%,P=0.260),再成长、需再医治的份额也低(5.1%比10.0%,P=0.041)。Brinjikji等[16]对近期7个细小动脉瘤栓塞医治的专题研讨进行荟萃剖析,包含422个细小动脉瘤,其间61%为决裂动脉瘤;技能成功率为96.2%,95.3%的动脉瘤栓塞彻底或仅有瘤颈少数残留,术中动脉瘤决裂份额为8.3%,围手术期致残和致死率为7.3%,术后1个月内再出血的份额为1.6%,5.4%的细小动脉瘤术后需再行手术或血管内医治。而在Murayama等[24]运用电解可脱性弹簧圈(guglielmi detachable coil,GDC)栓塞的916个直径>4mm的颅内动脉瘤中,决裂动脉瘤占58.2%,术中动脉瘤决裂出血的份额仅为2.3%,但手术致残和致死率也达9.4%。?LsB印象园lqdeg7zem.com

  鉴于细小动脉瘤栓塞术中决裂危险高,Suzuki等[25]主张术前尽量挑选窄颈(瘤颈/瘤体≤2/3)的动脉瘤,术中应将微导管放置在动脉瘤中心(而不是挨近瘤颈处)以防止其从动脉瘤中脱出,此进程应尽或许轻柔,防止损害动脉瘤壁,并尽或许挑选软或超软的弹簧圈以进步栓塞程度。王大明等[26]则报导栓塞难度更大的相对宽颈细小动脉瘤(动脉瘤最长径≤3mm且动脉瘤颈/瘤体宽径≥3/4),其经历为:(1)选用多视点投照DSA,最好是三维旋转血管造影,挑选适宜的医治作业视点,尽或许清楚的显现动脉瘤特别是瘤颈与载瘤动脉的解剖联络;(2)依据动脉瘤和载瘤动脉状况对微导管头端进行塑形,在放大道图下轻柔、慎重插管;(3)术中应挑选巨细和长度适宜的弹簧圈,一般填入1枚弹簧圈即可,不强求彻底栓塞,有时弹簧圈偏长,可剪断一部分;(4)栓塞完毕回撤微导管时当心勿将弹簧圈带出,可先插入微导丝再回撤微导管;(5)必要时可辅以支架或球囊进行栓塞;(6)当弹簧圈不能安稳放入动脉瘤内时,应决断停止栓塞,或在载瘤动脉内放入支架,或主张改为手术医治。Lim等[27]比较了现在常见的8种微导管及3种可摆脱弹簧圈以为,现有的微导管头端符号的远端点与弹簧圈的摆脱区间隔较长(1.2~2.8 mm);由于弹簧圈摆脱区有一部分质地硬,长约0.8mm,故填入弹簧圈最终一部分时微导管常被挤出动脉瘤外,如将微导管再次推动动脉瘤囊内则易导致动脉瘤决裂出血;因而,Lim等以为微导管应当杰出塑型,以防止其移位或是头端乱动;微导管头端符号点不该放置于动脉瘤内,防止栓塞挨近动脉瘤颈部时动脉瘤决裂。van Rooij等[8]则引荐栓塞细小动脉瘤时先将微导管头端放置于瘤颈开口处远端,放置榜首枚弹簧圈之后再将微导管头端拉回至瘤颈开口处以便持续放置弹簧圈;当最终一枚弹簧圈填入动脉瘤内后,将微导管头端再次面向瘤颈开口处以远,以便将弹簧圈的摆脱区放置于载瘤动脉而不是推入动脉瘤内。关于部分途径血管动脉硬化、迂曲严峻的细小动脉瘤患者,Tsutsumi等[28]主张直接穿刺颈动脉置鞘,将扶引导管置于颈内动脉岩段远端,这有助于添加微导管和微导丝控制的安稳性,削减微导管不恰当的移动,然后下降术中动脉瘤决裂出血的危险。Nguyen等[9]则引荐在部分细小动脉瘤栓塞术中运用球囊辅佐技能,不仅能添加微导管的安稳性,也能在术中动脉瘤决裂时暂时封堵动脉瘤颈,削减SAH,以便敏捷完结栓塞或进行脑室穿刺外引流。?LsB印象园lqdeg7zem.com

  除弹簧圈栓塞外,Henkes等[29]还曾运用覆膜支架、支架内套叠支架和液体栓塞剂医治细小动脉瘤。动物试验显现,单纯载瘤动脉内支架置入能促进动脉瘤颈邻近血管壁内膜增生,并能削减动脉瘤内的涡流,引起血流淤滞,然后促进动脉瘤囊内血栓构成[, 30-31]。Kim[32]报导单纯支架置入医治5个细小动脉瘤,无手术并发症,3~12个月后复查造影显现4个动脉瘤变小。Doerfler等[33]报导2例单纯选用支架内套叠支架医治决裂的椎动脉细小动脉瘤,6个月后造影随访显现动脉瘤彻底消失。王大明等[34]报导4个细小动脉瘤弹簧圈填入困难,仅行载瘤动脉内单纯支架置入,4~9个月后复查造影显现1个动脉瘤消失、1个变小、2个无变化;但其以为该办法只应在弹簧圈不能填入动脉瘤内时选用,特别是对决裂动脉瘤应尽或许防止,由于术中及术后的抗栓医治或许会搅扰和推迟动脉瘤囊内血栓构成。?LsB印象园lqdeg7zem.com

  近期,新式血流转向设备即低孔率支架的呈现给颅内动脉瘤的血管内医治供给了新的挑选。Kulcsár等[35]报导运用低孔率支架置入成功的医治了3例选用囊内栓塞或单纯LEO支架置入医治失利的决裂细小动脉瘤,术后3~5个月复查造影显现动脉瘤均未再显影;其长时间效果有待进一步研讨证明。??LsB印象园lqdeg7zem.com

  综上所述,跟着CTA和三维旋转血管造影等印象学查看技能的不断发展,越来越多的颅内细小动脉瘤被检出,其血管内医治的报导也逐步添加;现在医治术中动脉瘤决裂出血的危险稍高,但医治相关致残率、病死率、短期内再出血率及再医治率与稍大型动脉瘤比较无显着升高;信任跟着弹簧圈、颅内支架等资料的改善,颅内细小动脉瘤血管内医治的安全性和有效性应能进一步进步。?LsB印象园lqdeg7zem.com

  参考文献(略)?LsB印象园lqdeg7zem.com

  参考文献:《中华外科杂志》2011年第4期第363—365页
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